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基本医疗保险、生育保险、工伤保险医疗费用审核

职权名称

基本医疗保险、生育保险、工伤保险医疗费用审核

职权类别

其他类别

职权编码

L1102700

设定依据

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔199844)

四、健全基本医疗保险基金的管理监督机制

基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。

社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付,并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算解决。

基本医疗保险基金的银行计息办法:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按 3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

各级劳动保障和财政部门,要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。

《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔200720号)

(九)服务管理。对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。医疗保险经办机构要简化审批手续,方便居民参保和报销医疗费用;明确医疗费用结算办法,按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理,探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式,探索协议确定医疗费用标准的办法。

《北京市基本医疗保险规定》(2001年北京市政府令第158号)

第三条  市和区县劳动保障行政部门设立社会保险经办机构,承办医疗保险工作。

《工伤保险条例》(2010年国务院令第586)

第五条  社会保险行政部门按照国务院有关规定设立社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。

《北京市实施<工伤保险条例>若干规定》(2011年北京市政府令第242号)

第三条  市和区县社会保险经办机构负责工伤保险有关工作。

《劳动部关于发布<企业职工生育保险试行办法>的通知》(劳部发〔1994504号)

第七条 女职工生育或流产后,由本人或所在企业持当地计划生育部门签发的计划生育证明,婴儿出生、死亡或流产证明,到当地社会保险经办机构办理手续,领取生育津贴和报销生育医疗费。

《北京市企业职工生育保险规定》(北京市政府令第154)

第三条 第三款市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构具体承办生育保险事务。

实施依据

《关于印发<北京市基本医疗保险费用结算暂行办法>的通知》(京劳社医发〔200117号 )

《北京市人力社保局北京市财政局关于印发<北京市大额医疗费用互助暂行办法>的通知》(京劳社医发〔200118号)

《北京市人民政府印发<关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见>的通知》(京政发〔200711号)

《北京市人力社保局关于印发<北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法>的通知》(京人社工发〔2011381号)

《关于印发<北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见>的通知》(京医保发〔200537 

行使主体

市医疗保险事务管理中心

管理权限

市、区两级权限

申请主体

定点医疗机构、参保单位、社会保障事务所